Abstract
Object: Accidental dural tears during craniotomy constitute a possible source of CSF leakage
and wound infection. This can turn an elective procedure into a complicated and cost-intensive
problem. Only a few studies have addressed the incidence of dural tears, but there
have been many studies dealing with various techniques that can be employed to repair
dural tears. The present study was carried out to analyze predisposing factors for
dural tears during trepanation in order to optimize the design of a robot-assisted
trepanation system. Patients: 100 patients were analyzed prospectively. An evaluation sheet was designed to document
size and location of the lesion and the craniotomy, the geometry and number of burr
holes, and the auxiliary tools used during bone flap removal. Furthermore, the suspected
histology was noted and anatomical facts, including cranial vault thickness and the
presence of hyperostosis frontalis interna, were documented. Results : In 100 craniotomies performed, in the majority of cases (64 %), in order to gain
access to intracerebral lesions, 30 dural tears were seen, involving both dural layers
in 26 cases. There were 26 tears located under the margins of the craniotomy; the
length was 0-3 cm in 18 patients (69 %). Significant predisposing factors were the
thickness of the cranial vault and the presence of a hyperostosis frontalis. Furthermore,
the location (frontal) and the diagnosis of an extracerebral pathology, including
meningiomas, were significant factors for dural tears. Elderly patients and the use
of the drill to complete the trepanation were also significant predisposing factors.
Dural repair was done using suturing, in most of the cases combined with a free periostal
flap. Central dural tears were integrated into the planned dural opening. A vascularized
flap or muscle was used in the minority of cases. Postoperative cerebral fluid leakage
was seen in two patients, wound infections in three. Conclusions: Dural tears occurring during craniotomy cannot be prevented, when predisposing factors
are taken into account. The absence of brain damage may due to two factors: 1) in
elderly patients with hyperostosis, an additional atrophy of the brain is present;
2) extracerebral tumors, with their space-occupying growth, shift the underlying brain
away from the calvaria. Considering the design of a robot-assisted trepanation system,
the following conclusions seem possible: Dural tears cannot be avoided because predisposing
factors are overriding. For improved safety, additional, specialized instrumentation
is required.
Zusammenfassung
Einleitung: Akzidentelle Duraverletzungen, die während einer Trepanation auftreten, können einen
Krankheitsverlauf durch Auftreten einer Liquorfistel und/oder Wundheilungsstörungen
ungünstig beeinflussen. Im Rahmen der Konstuktion eines robotergestützten Trepanationssystems
sollten prädisponierende Faktoren für eine Duraverletzung untersucht werden. Material und Methoden: In einer prospektiven Untersuchung wurde bei 100 elektiv durchgeführten Operationen
die Trepanation in Größe, Lage, Form, verwendeter Hilfsmittel, sowie bei Auftreten
einer Duraverletzung die Beschreibung und Versorgung derselben dokumentiert. Ausgenommen
wurden subokzipitale Trepanationen und Notfalleingriffe. Die Ergebnisse wurden auf
eine statistische Signifikanz hin untersucht. Ergebnisse: Untersucht wurden die Trepanationen bei 44 Frauen und 56 Männern, die dazu dienten,
in 64 Fällen einen intrazerebralen Prozess, in 23 Fällen einen extrazerebralen Prozess
und in 13 Fällen einen vaskulären Prozess zu therapieren. In 30 Fällen kam es zu einer
Verletzung der Dura, dabei wurden 26-mal beide Durablätter verletzt, 4-mal lediglich
das äußere Blatt. Dabei war die Duraverletzung bei 26 Trepanationen knochenrandnah
gelegen, mit einer Länge von 0 bis 3 cm bei 18 der Patienten (69 %). Das Auftreten
einer Duraverletzung korrelierte statistisch signifikant auf einem 5 %-Niveau zu dem
Vorliegen einer Hyperostosis frontalis interna, sowie darüber hinaus mit der Dicke
des Schädelknochens. Bei der Operation eines extrazerebralen Prozesses kam es in einer
statistisch signifikanten Häufigkeit zu Duraverletzungen, ebenso bei einer frontalen
Kraniotomie und bei der Verwendung der Kugelfräse. Die Duraverletzungen wurden in
knochenrandnaher Lokalisation mit einer Duranaht, sowie falls nötig mit einem Galea-Periost-Stück
versorgt, weiter zentral gelegene Verletzungen wurden in die Duraöffnung einbezogen.
Postoperativ waren bei zwei Patienten Liquorfisteln zu beobachten, bei drei Patienten
kam es zu Wundheilungsstörungen. Schlussfolgerung: Duraverletzungen treten während einer Trepanation insbesondere bei Eindringen des
Kraniotomfußes unter die Dura und besonders bei adhärenter Dura auf. Eine Zunahme
dieser Adhärenz ist beschrieben mit steigendem Lebensalter. Bei der Operation extrazerebraler
Prozesse oder bei Erweiterung der Kraniotomie mit der Kugelfräse kommt es ebenso zu
einer Häufung von Duraverletzungen. Hirnverletzungen treten aus zwei Gründen selten
auf. Zum einen besteht bei alten Patienten mit einer Hyperostose und begleitender
Duraadhärenz meist eine Hirnatrophie, die den subduralen Raum vergrößert, zum anderen
verringern extrazerebrale Tumoren durch ihre Hirnverdrängung die Gefahr der direkten
Hirnschädigung. Die Versorgung der Verletzung hängt von ihrer Lokalisation ab. Die
Verwendung von Galea-Periost ist kostengünstig und erfordert kein Fremdmaterial. Duraverletzungen
während einer Trepanation sind aufgrund der patientenspezifischen prädisponierenden
Faktoren nicht zu vermeiden und in eine Aufklärung mit einzubeziehen. Bei der Entwicklung
eines robotergestüzten Trepanatationssystems werden möglicherweise neu entwickelte
Instrumente die Gefahr einer Duraverletzung minimieren können.
Key words
Schlüsselwörter
akzidentelle Duraverletzung - Trepanation
References
martin.engelhardt@ruhr-uni-bochum.de
